認定申請書様式

在宅酸素療法における酸素供給装置の保守点検業務

下記申請書様式を一括ダウンロード出来ます。 ダウンロード
医療関連サービスマーク認定申請書(更新・実績有) ダウンロード
医療関連サービスマーク認定申請書(更新・実績無) ダウンロード
医療関連サービスマーク認定申請書(新規・実績有) ダウンロード
医療関連サービスマーク認定申請書(新規・実績無) ダウンロード
誓約書 ダウンロード
事業概要書(様式1) ダウンロード
組織概要書(様式2) ダウンロード
組織概要書(様式2)記載例 ダウンロード
代表者の履歴書(様式3) ダウンロード
事業所一覧表(様式4) ダウンロード
受託責任者配置状況一覧(様式5) ダウンロード
受託責任者履歴書(様式6) ダウンロード
在宅マークの使用状況(様式7) ダウンロード
在宅自己評価票(様式8) ダウンロード
申請書類省略届(様式9) ダウンロード
制度保険加入依頼書(様式保1) ダウンロード
制度保険に関する誓約書(様式保2) ダウンロード
制度保険見込み売上高通知書(様式保3) ダウンロード
賠償責任保険誓約書(様式保4) ダウンロード
賠償責任保険誓約書 実績無し(様式保5) ダウンロード
保険契約の証明依頼 ダウンロード
保険契約証明書(様式保6) ダウンロード
変更事項・事業廃止届 ダウンロード
変更事項・事業廃止届に添付する提出書類 ダウンロード
認定書再交付申請書 ダウンロード

医療機関の方へ

  • 医療関連サービスマークとは
  • 医療関連サービスマーク取得の手続き