（様式６）

代 表 者 の 履 歴 書 兼 確 認 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 令和　　年　　月　　日
 一般財団法人医療関連サービス振興会理事長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏 　名　　 　　　　　　　　　　　
　下記のとおり相違ありません。　
  本籍地
	（都道府県名のみ記載）
	
  現住所

  氏  名
	
	　生年月日
	 M T S R　　年　　月　　日
	
 最終学歴
	
	　 性　別
	 　　男　 ・　 女

  職　歴

	

	

	

	

	

	

	

	

  賞　罰

 右記のい
 ずれにも
 該当して
 いない者
	１．成年被後見人又は被保佐人

２．破産の宣告を受け復権していない者

３．禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなく
　なった日から２年を経過していない者

３．医療関連サービスマークの認定を取り消された事業者の取消し時における代
　表者又は当該業務を行う役員であった者で、取消後２年を経過していない者