（様式７）
医療関連サ－ビスマ－クの使用状況

事業者名　　　　　　　　　　　　　
※該当する事項□に、チェックをして下さい

（マ－ク使用の有無）

	□使用している
	
	□過去に使用していた
	
	□使用したことがない

	

	　　年　　月頃まで使用

                                   

	 （マ－クの用途）
    □　営業活動用パンフレット等に掲載
    □　業務案内書に掲載
    □　標準作業書に掲載
    □　納入する製品、容器等に貼付するシ－ル
    □　名刺に表示
    □　車両に表示
    □　その他
      (具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

               
      （現在使用中の場合）

	   使用しているものの現物若しくは使用状況の判る写真を、それぞれ１部添付し
  てください。
  （表示しているマ－クの形状）
    □　振興会実施要領（１０の（１））に定められているマ－クの形状で表示
    □　定められているマ－クの形状の一部を除いて表示
          （振興会承認日　：　平成・令和　　年　　月　　日）

      ★マ－クの形状の一部を除く表示の一例　
         （定められているマ－クの形状）    　　　　　　　  （一部を除く表示の例）