認定申請書様式ダウンロード
医療関連サービスマークの申請に必要な申請書様式をダウンロードにて提供するものです。
まず、対象業務を選択いただき、必要な様式を指定いただいた上でダウンロードしてご利用下さい。
また、ご利用にあたっては、下記注意事項をお読み下さい。
ご利用上の注意事項
- すべての様式を提供している訳ではありません。提供されていない様式については、お電話にてお取り寄せ下さい。
- 様式は制度改正等により変更される可能性がありますので、ご利用の際にはその都度ダウンロードしてご利用下さい。
- 本サービスは、申請書等の様式の提供を行っているだけであり、インターネットを通じての申請や届出を受け付けているものではありません。
- 実際に申請を行う際には、申請書等の様式のほかに別途必要な書類がありますので、ご注意ください。必要な書類等については、各業務毎の「医療関連サービスマーク制度要綱集」をご覧下さい。
- 手続きに関してご不明な点がありましたら、下記までお問い合わせ下さい。
一般財団法人医療関連サービス振興会
審査部 TEL 03-3238-1862 FAX 03-3238-1865
在宅酸素療法における酸素供給装置の保守点検業務
院外滅菌消毒業務
寝具類洗濯業務
院内調理患者等給食業務
衛生検査所業務
患者搬送業務
院内清掃業務
- 本サービスに係る事業所一覧表(様式4)
- 受託責任者配置状況一覧表(様式5)
- 代表者の履歴書兼確認書(様式6)
- 受託責任者履歴書(様式7)
- 医療関連サービスマークの使用状況(様式8)
- 認定申請書類の省略について(様式9)
- 制度保険加入依頼書(様式 保-1)
- 制度保険に関する誓約書(様式 保-2)
- 制度保険見込み売上高通知書(様式 保-3)
- 賠償責任保険に関する誓約書(様式 保-4)
- 賠償責任保険に関する誓約書(実績無しの場合)(様式 保-5)
- 保険契約に関する証明書(様式 保-6)
- 保険契約の証明依頼について(様式 保-7)
- 変更事項・事業廃止届
- 医療関連サービスマーク認定証再交付申請書
- 医療関連サービスマークの形状の一部を除いての使用承認申請
医療用ガス供給設備の保守点検業務
- 代表者の履歴書兼確認書(様式6)
- 医療関連サービスマークの使用状況(様式7)
- 医療ガス業務自己評価票(様式8)
- 認定申請書添付書類の省略について(様式9)
- 受託責任者の本サービスに係る経歴がわかる履歴書
- 制度保険加入依頼書(様式保1)
- 制度保険に関する誓約書(様式保2)
- 制度保険見込み売上高通知書(様式保3)
- 賠償責任保険に関する誓約書(実績有)(様式保4)
- 賠償責任保険に関する誓約書(実績無)(様式保5)
- 保険契約に関する証明書(様式保6)
- 保険契約の証明のご依頼について
- 変更事項・事業廃止届
- 医療関連サービスマーク認定証再交付申請書
- 医療関連サービスマークの形状の一部を除いての使用承認申請
医療機器の保守点検業務
院内滅菌消毒業務
院外調理患者等給食業務務