認定期間中の手続き

自己評価票によるサービス提供体制の確認

振興会では、医療機関を国民が安心して利用できるための制度として、厚生労働省令で定める
全ての基準に、さらに良質な医療関連サービスの提供に必要な要件として独自の基準を
加えた「認定基準」を定め、この基準を満たす事業者に対して「医療関連サービスマーク」の
認定を行っております。 事業者の皆様におかれましては、引き続き安定したサービスの提供と
サービスの質の維持・向上を図り、医療の発展に寄与することを目指すよう倫理綱領に定めております。

そのツールとして、以下を掲載しておりますので、ご活用ください。
少なくとも、年1回以上は自らを評価し、その結果に対する改善検討を実施頂くことが必要です。
※衛生検査所業務、患者搬送業務、医療機器の保守点検業務の自己評価票はございません。

各業務別自己評価票

受託責任者講習会の受講について

受託責任者は、業務の円滑な運営のため、医療機関の担当者等と随時協議するとともに、
従事者の研修・訓練、健康管理、業務遂行管理、施設・設備の衛生管理等の業務を行う。
よって、当該業務に関する知識、技術の習得に努めるべく、振興会が指定する下記講習会の受講を義務としております。
受講漏れ等ないようご留意下さい。

受託責任者講習会 一覧

業務名 研修会
名称
開催
時期
(目安)
申込み
時期
(目安)
主催
団体
在宅酸素業務 在宅酸素療法用酸素供給装置の
保守点検従事者研修講習会
10月頃 7月頃 一般社団法人
日本産業・医療ガス協会
【在宅酸素療法用酸素供給装置の保守点検業務サービスマーク】認定に関わる更新時講習会
院外滅菌消毒業務 滅菌消毒業務受託責任者研修講習会 統一継続研修会 9月頃 8月頃 一般社団法人
日本滅菌業協会
院内滅菌消毒業務 11月~12月頃 9月頃
患者給食業務 患者給食受託責任者
資格認定講習会
6月頃 3月中旬頃 公益社団法人
日本メディカル給食協会
患者給食受託責任者
継続研修会
10月頃 3月頃
院内清掃業務 病院清掃受託責任者講習会 8月上旬~9月下旬頃 4月頃 公益社団法人
全国ビルメンテナンス協会
病院清掃受託責任者再講習会
医療ガス業務 医療ガス安全管理者講習会
(3日コース)
10月頃 7月頃 公益財団法人
医療機器センター
医療ガス安全管理者
継続講習会
9月頃 7月頃
医療機器業務 医療機器修理責任技術者
基礎講習会
5月~6月頃 2月頃
医療機器修理
責任技術者専門講習会
8月~9月頃 2月頃

医療関連サービスマークの使用について

医療関連サービスマークは各業務の実施要綱に定める形状で表示しなくてはならないとされています。
詳細は、各業務の実施要綱または認定証書に同封した「清刷」にてご確認ください。
【例:院内清掃業務の場合】

ただし、やむを得ない事情のため定める形状での表示が難しい場合は、以下の書式で申請をすることで、形状の一部を除いて表示する事が可能です。

医療関連サービスマークの形状の一部を除いての使用承認申請

認定証書の再交付について

認定を受けた証明として「認定証」の交付をしています。
下記の事項に該当し、再交付申請書にて申請をされる場合は、再交付手数料6000円(税込み)にて再交付をいたします。
① 代表者の異動
② 事業者の名称変更
③ 事業所(施設)の名称変更
④ その他(認定証書の紛失など)

再交付申請書ダウンロード

変更事項の届け出について

サービス実施・提供体制に影響のある変更等があった場合、30日以内に所定の用紙に添付書類を添えて 『変更事項・事業廃止届』をご提出ください。

提出先

〒102-0073
東京都千代田区九段北1-11-11 第2フナトビル3階
一般財団法人医療関連サービス振興会 審査部 宛て

1.在宅酸素業務 変更事項・事業廃止届

変更事項・事業廃止届の書式はこちら

▼届け出事項及び添付書類

変 更 事 項 添 付 書 類
1.本サービスの提供開始
 ”1)認定時本サービスの提供を行っていなかった事業者の提供開始”
 ① 受託医療機関等との業務委託契約書(写)
 ② 認定時に提出した受託責任者に変更がある場合は、下記 2.の添付書類②~④についても提出のこと
 ③ 代行保証契約書(写)又は代行に係る社内体制図等
  1) に該当する場合は、以下より該当するものを提出
<認定時に制度保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・制度保険見込み売上高通知書(様式保3)
<認定時に代替保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・保険契約に関する証明書(様式保6)
2)認定時本サービスの提供を行っていなかった事業所の提供開始  ① 受託医療機関等との業務委託契約書(写)
 ② 認定時に提出した受託責任者に変更がある場合は、下記 2.の添付書類②~④についても提出のこと
2.新たに本サービスを行う事業所の設置  ① 本サービスに係る事業所一覧表(様式4)
 ② 受託責任者等配置状況一覧表(様式5)
 ③ 受託責任者の本サービスに係る経歴がわかる履歴書(様式6)
 ④ 受託責任者に係る指定講習会修了証(写)
 ⑤ 公的許可書・受理書(写)
 ※以下該当するものを提出のこと
(高度管理医療機器販売業・貸与業の許可証/製造業の許可書・医薬品の販売業の許可証・高圧ガスの販売業の許可書または届け出の受理書等)
3.事業者の名称又は住所の変更 ・変更後の登記事項証明書(写)※事業者が法人の場合のみ
4.事業所の名称又は住所の変更  ① 本サービスに係る事業所一覧表(様式4)
 ② 公的許可書・受理書(写)※以下該当するものを提出のこと
 (高度管理医療機器販売業・貸与業の許可証/製造業の許可書・医薬品の販売業の許可証・高圧ガスの販売業の許可書または届け出の受理書等))
5.代表者の変更  ① 変更後の登記事項証明書(写)※事業者が法人の場合のみ
 ② 誓約書 (変更後の代表者名で署名捺印)
 ③ 代表者の履歴書兼確認書(様式3)※個人名で署名捺印
6.受託責任者の変更 上記2.の添付書類の②~④に同じ
7.本サービスの対象となる酸素供給装置の機種の変更  ① 変更後の本サービスに係る事業所一覧表(様式4)
 ② 変更後の機種の公的許可書・受理書(写)
8.本サービスを行う事業所の廃止 ・添付書類は不要
9.本サービス事業の廃止 ・添付書類は不要※但し、事業を廃止する理由をご記入ください。

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2.院外滅菌業務 変更事項・事業廃止届

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▼届け出事項及び添付書類

変 更 事 項 添 付 書 類
1.本サービスの提供開始  ① 受託病院との業務委託契約書(写)
 ② 認定時に提出した受託責任者・指導助言者に変更がある場合は、下記 6.、7.の添付書類についても提出のこと
 ③ 代行保証契約書(写)又は代行に係る社内体制図等
 ④ 保険に関する書類 ※以下より該当するものを提出
<認定時に制度保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・制度保険見込み売上高通知書(様式保-3)
<認定時に代替保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・・保険契約に関する証明書(様式保-6)
2.施設構造、設備の変更(施設の構造、設備を大幅変更したとき)  ① 変更後の施設の図面(施設の構造及び機器・設備等の配置が判るもの)
 ② 変更前・変更後の設備の名称、機種名、数量
※移転の場合は、4.施設の名称・住所の変更として申請のこと
3.事業者の名称又は住所の変更 ・ 変更後の登記事項証明書(写)※事業者が法人の場合のみ
4.施設の名称・住所の変更
 ”※市町村合併等による住所表示の変更の場合は添付書類不要”
<施設の名称変更の場合>
 ・ クリーニング所を有している場合は、クリーニング所開設確認証
<施設の住所変更の場合>
 ① 変更後施設の図面(施設の構造及び機器・設備等の配置が判るもの)
 ② 変更後の設備の名称、機種名、数量 br>  ③ 変更後の施設の付近図
5.代表者の変更  ① 変更後の登記事項証明書(写)※事業者が法人の場合のみ
 ② 誓約書(様式10) ※変更後の代表者名で作成
 ③ 代表者の履歴書兼確認書(様式3)
   ※変更後代表者の個人名で署名捺印
6.受託責任者の変更  ① 受託責任者名簿兼確認書(様式4)
 ② 受託責任者の本サービスに係る経歴が判る履歴書(様式5)
 ③ 受託責任者に必要とされる資格を証する免許証(写)(医師・歯科医師・薬剤師・看護師・歯科衛生士・臨床検査技師・衛生検査技師・臨床工学技士)
 ④ 滅菌消毒業務受託責任者講習修了証(写)
7.指導助言者の変更  ① 指導助言者名簿兼確認書(様式6)
 ② 指導助言者の本サービスに関する経歴が判る履歴書
8.本サービス施設の廃止 ・ 添付書類は不要
 ※但し、施設を廃止する理由をご記入ください。

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3.寝具類洗濯業務 変更事項・事業廃止届

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▼届け出事項及び添付書類

   変 更 事 項 添 付 書 類
1.本サービスの提供開始  ① 受託病院との業務委託契約書(写)
 ② 認定時に提出した管理責任者に変更がある場合は、下記 6.の添付書類についても提出のこと
 ③ 代行保証に係る契約書(写)又は、一社)日本病院寝具協会の業務代行保証書(写)又は、代行に係る社内体制図等
 ④ 保険に関する書類 ※以下より該当するものを提出
<認定時に制度保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・ 制度保険見込み売上高通知書(様式7-3)
<認定時に代替保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・ 保険契約に関する証明書(様式9)
2.施設構造、設備の変更(施設の構造、設備を大幅変更したとき)  ① 変更前・変更後の施設の平面図(施設の構造及び機器・設備等の配置が判るもの)
 ② 変更前・変更後の設備の名称、機種名、数量
   ※移転の場合は、4.施設の名称・住所の変更として申請のこと
3.事業者の名称又は住所の変更  ・ 変更後の登記事項証明書(写) ※事業者が法人の場合のみ
4.施設の名称・住所の変更 “※市町村合併等による住所表示の変更の場合は添付書類不要” <施設の名称変更の場合> 
  ・ クリーニング所を有している場合は、クリーニング所開設確認証
<施設の住所変更の場合>
 ① 変更後施設の平図面(施設の構造及び機器・設備等の配置が判るもの)
 ② 変更後の設備の名称、機種名、数量
 ③ 変更後の施設の付近図
 ④ クリーニング所を有している場合は、クリーニング所開設確認証
5.代表者の変更  ① 変更後の登記事項証明書(写)
 ② 誓約書 ※変更後の代表者名で作成
 ③ 代表者の確認書(様式3) ※変更後の代表者の個人名で署名捺印
 ④ 代表者の履歴書 ※変更後代表者の個人名で署名捺印
6.管理責任者の変更  ① 管理責任者の履歴書(様式4)
 ② クリーニング師免許証(写)
7.本サービスを行う施設の廃止 ・添付書類は不要  ※但し、施設を廃止する理由をご記入ください

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4.患者等給食業務 変更事項・事業廃止届

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▼届け出事項及び添付書類

変 更 事 項 添 付 書 類
1.本サービスの提供開始  ① 受託病院との業務委託契約書(写)
 ② 下記8.受託病院の増減の添付書類についても提出のこと
 ③ 代行保証に係る契約書(写)
 ④ 保険に関する書類 ※以下より該当するものを提出
<認定時に制度保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・ 制度保険見込み売上高通知書(様式12)
<認定時に代替保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・ 保険契約に関する証明書(様式14)
2.新たに本サービスを行う業所の設置  ・ 本サービスに係る事業所一覧表(様式3) ※設置した事業所に受託病院がある場合は、下記8.受託病院の増減の添付書類についても提出のこと
3.事業者の名称又は住所の変更 ・ 変更後の登記事項証明書(写)※事業者が法人の場合のみ
4.事業所の名称又は住所の変更 ・ 添付書類は不要
5.代表者の変更  ① 変更後の登記事項証明書(写)※事業者が法人の場合のみ
 ② 誓約書 ※変更後の代表者名で作成
 ③ 代表者の履歴書兼確認書(様式5) ※変更後代表者の個人名で署名捺印
6.受託責任者の変更  ① 受託責任者等配置状況一覧表(様式4)
 ② 受託責任者の本サービスに係る経歴がわかる履歴書(様式6)
 ③ 受託責任者に係る指定講習会修了証(写)
7.指導助言者の変更  ① 受託責任者等配置状況一覧表(様式4)
 ② 指導助言者の本サービスに係る経歴が判る履歴書(様式7)
8.受託病院の増減  ① 受託責任者等配置状況一覧表(様式4) ※変更後のもの
<受託病院が増の場合は以下の書類も提出のこと>
 ② 受託責任者の本サービスに係る経歴がわかる履歴書(様式6) 
 ③ 受託責任者に係る指定講習会修了証(写)
 ④ 指導助言者の本サービスに係る経歴がわかる履歴書(様式7) 
9.受託病院の受託業務の範囲変更 ・ 添付書類は不要
10.本サービスを行う事業所の廃止 ・ 本サービスに係る事業所一覧表(様式3) ※廃止後のもの
※ 廃止に伴い、受託病院に変更がある場合は、8.の添付書類についても提出
11.本サービス事業の廃止 ・添付書類は不要
※但し、施設を廃止する理由をご記入ください

5.衛生検査所 変更事項・事業廃止届

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▼届け出事項及び添付書類

変 更 事 項 添 付 書 類
1.本サービスの提供開始  ① 登録検査業務及び外部委託状況調査表(様式6)
 ② 病理学的検査関係調査表(様式7) ※病理学的検査を行っている場合
2.事業者の名称又は住所の変更 ・ 変更後の登記事項証明書(写)
3.施設の名称・住所の変更
“※市町村合併等による住所表示の変更の場合は添付書類不要”
 ① 変更後の衛生検査所の登録証明書(写)
 ② 施設の近辺図※施設の名称のみ変更の場合は、上記①のみ提出のこと
4.登録検査の変更 ① 変更後の衛生検査所の登録証明書(写)
5.代表者の変更  ① 変更後の登記事項証明書(写) ※事業者が法人の場合のみ
 ② 代表者の履歴書 ※変更後代表者の個人名で署名捺印
 ③ 誓約書 ※変更後の代表者名で作成
6.管理者の変更  ① 管理者の履歴書(様式3) ※個人名で署名捺印
<RI使用の施設で管理者が医師以外の場合>
 ② 第1種放射線取扱主任者又は薬剤師であることを証する書類(写)又は、厚生省指定日本アイソトープ協会衛生検査所管理者講習会修了証(写)
7.指導監督医の変更 ・ 指導監督医の履歴書(様式4) ※個人名で署名捺印
8.精度管理責任者の変更 ・ 精度管理責任者の履歴書(様式5) ※個人名で署名捺印
9.本サービスを行う施設の廃止 ・ 施設廃止の理由を記載した書類

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6.患者搬送業務 変更事項・事業廃止届

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▼届け出事項及び添付書類

変 更 事 項 添 付 書 類
1.本サービスの提供開始 受託病院との業務委託契約書(写)、もしくは搬送記録(写)
2.新たに本サービスを行う事業所の設置  ① 受託責任者配置状況一覧表兼確認書(様式2) 
 ② 受託責任者の本サービスに係る経歴がわかる履歴書
 ③ 消防庁の「患者等搬送乗務員講習」受講者である適任証または、日本赤十字社の適任証(写)
3.事業者の名称及び住所の変更 ・変更後の登記事項証明書(写)※事業者が法人の場合のみ
4.事業所名の変更 ・添付書類は不要
4-2.事業所住所の変更 ・添付書類は不要
5.代表者の変更  ① 変更後の登記事項証明書(写)
 ② 誓約書 ※代表者名で署名捺印
 ③ 履歴書兼確認書(様式3) ※個人名で署名捺印
6.受託責任者の変更  ① 受託責任者配置状況一覧表兼確認書(様式2) 
 ② 受託責任者の本サービスに係る経歴がわかる履歴書
 ③ 消防庁の「患者等搬送乗務員講習」受講者である適任証または、日本赤十字社の適任証(写)
7.搬送車台数の変更  ①受託責任者配置状況一覧表兼確認書(様式2) 
8.本サービスを行う事業所の廃止 ・添付書類は不要
9.本サービス事業の廃止 ・添付書類は不要※但し、事業を廃止する理由をご記入ください。

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7.院内清掃業務 変更事項・事業廃止届

変更事項・事業廃止届の書式はこちら

▼届け出事項及び添付書類

変 更 事 項 添 付 書 類
1.本サービスの提供開始  ① 受託病院との業務委託契約書(写)
 ② 下記7.受託病院の増減の添付書類についても提出のこと
 ③ 保険に関する書類 ※以下より該当するものを提出
<認定時に制度保険加入誓約書を提出した事業者>  
 ・ 制度保険見込み売上高通知書(様式保-3)
<認定時に代替保険加入誓約書を提出した事業者>  
 ・ 保険契約に関する証明書(様式保-6)
2.新たに本サービスを行う事業所の設置  ① 本サービスに係る事業所一覧表(様式4)
 ② 受託責任者配置状況一覧表(様式5)
 ③ 受託責任者の本サービスに係る経歴が判る履歴書(様式7)
 ④ 受託責任者に係る指定講習会修了証(写)
3.事業者の名称又は住所の変更  ・ 変更後の登記事項証明書(写)※事業者が法人の場合のみ
4.事業所の名称又は住所の変更 ・ 添付書類は不要
5.代表者の変更  ① 変更後の登記事項証明書(写)※事業者が法人の場合のみ
 ② 誓約書(様式1)  ※変更後の代表者名で作成
 ③ 代表者の履歴書兼確認書(様式6) ※変更後代表者の個人名で署名捺印
6.受託責任者の変更  ① 受託責任者配置状況一覧表(様式5)
 ② 受託責任者の本サービスに係る経歴が判る履歴書(様式7)
 ③ 受託責任者に係る指定講習会修了証(写)
7.受託病院の増減  ① 受託責任者配置状況一覧表(様式5) ※変更後の受託病院全てを記載  
<受託病院が増の場合は以下の書類も提出のこと>
 ② 受託責任者の本サービスに係る経歴が判る履歴書(様式7)
 ③ 受託責任者に係る指定講習会修了証(写)
8.本サービスを行う事業所の廃止  ① 本サービスに係る事業所一覧表(様式4) ※廃止後のもの
  ※ 廃止に伴い、受託病院に変更がある場合は、7.の添付書類についても提出
9.本サービス事業の廃止 ・添付書類は不要  ※但し、事業を廃止する理由をご記入ください。

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8.医療用ガス供給装置業務 変更事項・事業廃止届

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▼届け出事項及び添付書類

変 更 事 項 添 付 書 類
1.本サービスの提供開始 “1)認定時本サービスの提供を行っていなかった事業者の提供開始”  ① 受託医療機関との業務委託契約書(写)
 ② 認定時に提出した受託責任者に変更がある場合は、下記 2.の添付書類②~⑤についても提出のこと
 ③ 代行保証契約書(写)又は代行に係る社内体制図等 1) に該当する場合は、以下より該当するものを提出のこと
<認定時、制度保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・ 制度保険見込み売上高通知書(様式保3)
<認定時、代替保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・ 保険契約に関する証明書(様式保6) 
2)認定時本サービスの提供を行っていなかった事業所の提供開始  ① 受託医療機関との業務委託契約書(写)
 ② 認定時に提出した受託責任者に変更がある場合は、下記 2.の添付書類②~⑤についても提出のこと
2.新たに本サービスを行う事業所の設置  ① 本サービスに係る事業所一覧表(様式4)
 ② 受託責任者等配置状況一覧表(様式5)
 ③ 受託責任者の本サービスに係る経歴がわかる履歴書
 ④ 受託責任者に係る高圧ガス保安法の規定による製造保安責任者又は販売主任の免許書あるいは合格証(写)
 ⑤ 受託責任者に係る「医療ガス安全管理者・医療ガス安全管理者継続(旧医療ガス保安管理技術者)講習会」の修了証書(写)
 ⑥ 医療用ガス供給設備に関する公的な許認可(高圧ガス保安法による高圧ガスの製造業・販売業、医薬品医療機器等法による医薬品の製造業・販売業等)を取得している場合はその許可書(写)
3.事業者の名称又は住所の変更 ・ 変更後の登記事項証明書(写) ※事業者が法人の場合のみ
4.事業所の名称又は住所の変更 ・ 添付書類は不要
5.代表者の変更  ① 変更後の登記事項証明書(写)※事業者が法人の場合のみ
 ② 誓約書 (変更後の代表者名で署名捺印)
 ③ 代表者の履歴書兼確認書(様式6) ※変更後の代表者個人名で署名捺印
6.受託責任者の変更 上記2.の添付書類の②~⑤に同じ
7.本サービスを行う事業所の廃止 ・ 添付書類は不要
8.本サービス事業の廃止 ・ 添付書類は不要 ※但し、事業を廃止する理由をご記入ください。

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9.医療機器保守点検業務 変更事項・事業廃止届

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▼届け出事項及び添付書類

変 更 事 項 添 付 書 類
1.本サービスの提供開始 受託病院との業務委託契約書(写)
2.新たに本サービスを行う事業所の設置  ① 本サービスに係る事業所一覧表(様式4)
 ② 受託責任者等配置状況一覧表(様式6)
 ③ 受託責任者の本サービスに係る経歴が判る履歴書
 ④ 受託責任者に係る指定講習会修了証(写)
3.事業者の名称及び住所の変更 変更後の登記事項証明書(写)※事業者が法人の場合のみ
4.事業所の名称または住所の変更 添付書類は不要
5 1)代表者の変更  ① 変更後の登記事項証明書(写) ※事業者が法人の場合のみ
 ② 誓約書 ※代表者名で署名捺印
 ③ 代表者の履歴書兼確認書(様式5) ※個人名で署名捺印
2)受託責任者の変更  ① 本サービスに係る事業所一覧表(様式4) 
 ② 受託責任者等配置状況一覧表(様式6)
 ③ 受託責任者の本サービスに係る経歴が判る履歴書
 ④ 受託責任者に係る指定講習会修了証(写)
6.本サービスの対象となる医療機器の保守点検業務の区分の変更  ① 変更後の区分に関する医療用具修理業責任義従者専門講習受講修了証(写)
7.本サービスを行う事業所の廃止 添付書類は不要
8.本サービス事業の廃止 添付書類は不要 ※但し、事業を廃止する理由をご記入ください。

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10.院内滅菌業務 変更事項・事業廃止届

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▼届け出事項及び添付書類

変 更 事 項 添 付 書 類
1.本サービスの提供開始  ① 受託病院との業務委託契約書(写)
 ② 下記7.受託病院の増減の添付書類についても提出のこと
 ③ 代行保証契約書(写)又は代行に係る社内体制図等
 ④ 保険に関する書類 ※以下より該当するものを提出
<認定時に制度保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・ 制度保険見込み売上高通知書(様式保3)
<認定時に代替保険加入誓約書を提出した事業者>
 ・ 保険契約に関する証明書(様式保6) 
2.新たに本サービスを行う事業所の設置  ① 本サービスに係る事業所一覧表(様式3)
 ② クリーニング所開設確認証(繊維製品の洗濯を行う施設の場合のみ) ※設置した事業所に受託病院がある場合は、下記7.受託病院の増減の添付書類についても提出のこと
3.事業者の名称又は住所の変更 ・変更後の登記事項証明書(写) ※事業者が法人の場合のみ
4.事業所の名称又は住所の変更 ・クリーニング所開設確認証(繊維製品の洗濯を行う施設の場合のみ)
 ※上記に該当しない場合は添付書類不要
5.代表者の変更  ① 変更後の登記事項証明書(写) ※事業者が法人の場合のみ
 ② 誓約書(様式11) ※変更後の代表者名で作成
 ③ 代表者の履歴書兼確認書(様式5) ※変更後代表者の個人名で署名捺印
6.受託責任者の変更  ① 受託責任者配置状況一覧表(様式4)
 ② 受託責任者の本サービスに係る経歴が判る履歴書(様式6)
 ③ 受託責任者に係る指定講習会修了証(写)
7.受託病院の増減  ① 受託責任者配置状況一覧表(様式4) ※変更後のもの  
<受託病院が増の場合は以下の書類も提出のこと>
 ② 受託責任者の本サービスに係る経歴が判る履歴書(様式6)
 ③ 受託責任者に係る指定講習会修了証(写)
8.本サービスを行う事業所の廃止  ① 本サービスに係る事業所一覧表(様式3) ※廃止後のもの  
  ※廃止に伴い、受託病院に変更がある場合は、7.の添付書類についても提出
9.本サービス事業の廃止 ・添付書類は不要※但し、事業を廃止する理由をご記入ください。

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